remboursement sécu en baisse

Le gouvernement poursuit son action pour faire baisser les prix et réguler les dépenses de santé en optique.

La nouvelle mesure - entrée en application le 1er avril 2015 – est issue de la réforme des contrats « dits responsables et solidaires » des complémentaires santés et concerne le plafonnement des remboursements optique par les mutuelles.

Concrètement, le plafond de prise en charge est fixé à 470 euros pour les lunettes à verres simples (monture comprise), à 750 euros pour les verres complexes (progressifs par exemple) et 850 euros pour les verres plus complexes. (voir le tableau ci-dessous pour connaître les 6 cas de plafonnements)

La prise en charge des montures est - quant à elle - limitée à 150 euros dans le cadre des mutuelles individuelles et 100 euros dans le cadre des mutuelles d'entreprises.   Cela signifie dans le cas d’un équipement à verres simples par exemple que si la monture coûte 150 euros, les verres seront pris en charge à hauteur de 320 euros maximum. Par contre si la monture coûte moins cher, la différence pourra être investie dans les verres. 

Les mutuelles doivent également proposer un minima pour les remboursement : de 50 € sur les verres simples à  200 € pour les verres complexes.

Par ailleurs, ce remboursement est limité à un équipement (une monture et deux verres) tous les deux ans, excepté pour les enfants ou en cas d’évolution de la correction nécessitant un changement de lunettes. 

Ces nouvelles règles s’appliquent à tout nouveau contrat souscrit à partir du 1er avril 2015. Pour les autres contrats, cela s'étalera dans le temps au gré des renouvellements, avec toutefois comme date butoir le 31 décembre 2017. Ces seuils devront être respectés par tous les contrats dits « responsables » soit environ 95% du marché actuel.

Par ce décret, le gouvernement essaie de stopper la hausse infernale des prix considérant que la majorité des opticiens calent leurs tarifs sur le niveau de remboursement des complémentaires santés.

En savoir plus sur le remboursement des mutuelles optiques.

Tableau des remboursements minimum et des plafonds de remboursement au 1er avril 2015

 

Définition des verres simples, complexes et très complexes :
lunettes-verre-simple

Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00.

lunettes-verre-complexe

Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est inférieure à -6,00 ou supérieure +6,00 ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 ou verres multifocaux ou progressifs.
lunettes-verre-tres-complexeVerre très complexe : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00.

Équipement optique

Remboursement minimal

Remboursement maximal

Correction faible

Une monture + 2 verres simples

monture-icone+lunettes-verre-simple+lunettes-verre-simple

50 € 470 €

Correction moyenne

Une monture +  1 verre simple + 1 verre complexe

monture-icone+ lunettes-verre-simple+lunettes-verre-complexe

125 €  610 € 

Correction moyenne

Une monture + 1 verre simple + 1 verre très complexe

monture-icone+lunettes-verre-simple+lunettes-verre-tres-complexe

125 € 660 €

Correction forte

Une monture + 2 verres complexes

monture-icone+lunettes-verre-complexe+lunettes-verre-complexe

200 € 750 €

Correction forte

Une monture + 1 verre complexe + 1 verre très complexe

monture-icone+lunettes-verre-complexe+lunettes-verre-tres-complexe

200 € 800 €

Correction très forte

Une monture + 2 verres très complexes

monture-icone+ lunettes-verre-tres-complexe+lunettes-verre-tres-complexe

200 € 850 €
      

Création d'un observatoire pour surveiller les évolutions du secteur

 À noter également que - pour lutter contre le prix excessif des lunettes - le gouvernement a créé un "observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale", dépendant du ministère de la Santé (mars 2016). Cet observatoire est constitué des représentants des services de l'État, des caisses d'assurance maladie, des organismes d'assurance maladie complémentaire, des fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux d'optique ainsi que des assurés.

Ce nouvel organisme est chargé d'analyser les prix de vente, les caractéristiques et la qualité des équipements d'optique et leur niveau de couverture par les contrats complémentaires en santé. Il se réunira au minimum une fois par an et sera en charge de surveiller les évolutions du secteur optique.

 

 
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